La Comisión Estatal de Derechos Humanos de Jalisco (CEDHJ) emitió una recomendación, la 11/26, al Instituto Jalisciense de Salud Mental Estancia Prolongada (Caisame) debido a que omisiones registradas en 2023 provocaron la desaparición de uno de sus pacientes que a la fecha no ha sido localizado.
El organismo mencionó que el 23 de octubre del 2023, familiares de una persona con previo diagnóstico psiquiátrico de trastorno depresivo mayor y discapacidad sensorial (no escucha, no habla) fue llevado a consulta externa del Caisame Estancia Prolongada, ubicado en Tlajomulco de Zúñiga, ya que el día anterior presentó una conducta agresiva que puso en riesgo su integridad física y la de terceros.
Ese mismo día personal médico del hospital determinó el ingreso e internamiento del paciente para realizar un diagnóstico más amplio respecto a su estado de salud mental, y se programó cita para informar a la familia los resultados el 6 de noviembre del 2023.
No obstante, la mañana del domingo 29 de octubre de 2023 los familiares recibieron una llamada telefónica del área de Trabajo Social del Caisame Estancia Prolongada, quienes les informaron que había abandonado las instalaciones. Por tal motivo se trasladaron a la Agencia del Ministerio Publico número 3 de la Fiscalía estatal, donde denunciaron los hechos.
Al respecto, la autoridad del Caisame Estancia Prolongada informó que el enfermero tratante se percató de la ausencia del paciente el 28 de octubre de 2023 a las 17:45 horas. Ese día no se encontraba la plantilla completa y únicamente estaba siendo apoyado por una prestadora de servicio social.
Dio aviso a otras áreas, cuyo personal buscó al paciente por las instalaciones y la parte externa del hospital, sin lograr encontrarlo, haciéndose el registro correspondiente del evento de riesgo como “abandono del tratamiento hospitalario”, también conocido como “evento centinela”, es decir, el abandono sin autorización o consentimiento médico de su equipo tratante por parte del usuario.
No obstante, dicho trámite administrativo carece de nombre y firma de quien lo realizó y recibió; por ende, existió ausencia de datos precisos, claros e idóneos, incumpliéndose lo que señala la NOM-004-SSA3-2012, según la CEDHJ.
Durante la investigación del caso la defensoría también corroboró que el trámite de aviso al Ministerio Público por parte de Caisame Estancia Prolongada se dejó pendiente para notificarse al día siguiente, ya que la trabajadora social del servicio se encontraba sola.
Asimismo, no se adjuntó el registro del evento de riesgo, pues el área de Enfermería argumentó que era un documento de manejo interno. En esa lógica transcurrieron 48 horas para que institucionalmente el hospital hiciera del conocimiento a la Agencia del Ministerio Público, tiempo que la CEDHJ calificó como excesivo si se considera la interseccionalidad de vulnerabilidades del paciente, quien a la fecha continúa desaparecido.
Ante las omisiones descritas, la CEDHJ pidió integrar al paciente y sus familiares en el Registro Estatal de Víctimas; que se implemente un enfoque de derechos humanos en el hospital para garantizar una correcta prestación del servicio; que el Órgano Interno de Control del Caisame realice una investigación; que se capacite al personal de la institución, entre otras recomendaciones.
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